診療に必要な「記録」についてのアドバイスです。
カルテの中は、診療記録としてだけではなく、
「医療機関運営資料」、「診療報酬の根拠」になるデータがあり、医療機関にとっては大事です。
カルテの個人情報は、特定個人情報として扱われるものです。電子カルテでも同じです。

【カルテとは】
カルテとは診療録のことで、医療に関してその診療経過等を記録したもの、とされています。
医師の診療記録を指しますが・検査、手術看護記録を含め、診療に関する記録の総称とされています。

【カルテの記載の三つの目的】

■診療経過の記録
現在に至るまでの患者の状態と提供された医療行為及びその根拠となる検査結果や医師の判断等を経時的に記録します。
患者の主訴、客観的な所見や検査結果、診察所見、それらを基にした診断(医師の判断)、治療内容(処置や手術、処方等)を記録していきます。

■保険請求の根拠
カルテの記録を基に保険請求が行われます。つまり、医療行為をお金に変えていく根拠となるものになります。
診療行為がすべて診療報酬としていただけるわけではありません。
このための妥当性を判断していく根拠資料として重要になります。従って、記載されていないことは「やっていない」と判断されます。不完全なことがあれば、診療報酬の返還等につながっていく可能性があります。

■法律上の根拠
医師法第24条に「医師は診療をしたときは遅滞なく診療に関する事項を診療録に記載しなければならない」とされています。
医療事故や訴訟が起こった場合には、この診療録が証拠として採用されるなど、公的な記録となります。

以上の三点以外にも、教育的観点、学術的観点、経営判断等を行うための重要な統計資料の基になるものでもあります。

【カルテに必要な記載事項】
医師法の中で、以下の4点については必須事項として書かれています。
① 診療者の氏名・性別・年齢・住所
② 病名や主な症状
③ 治療方法(処方や処置)
④ 診療の年月日
ほかにも、以下の項目が診療上必要であるとされています。
・患者さんの基本情報
・主な症状・現病歴(現症)
・既往歴・家族歴・社会歴・嗜好・アレルギー
・現症や身体所見
・検査
・入院後経過
・治療方針

【カルテの書式】
カルテは、療養担当規則の中で書式が決められています。
(出典:東京都医師会ホームページより)

【保存期間】
カルテは5年間、その他書類は3年間の保存義務があります。

■療養担当規則第9条
保険医療機関は,療養の給付の担当に関する帳簿及び書類その他の記録をその完結の日から3年間保存しなければならない。ただし患者の診療録にあってはその完結の日から5年間とする。
この場合の、「完結の日」とは、診療の転帰が「治癒」・「死亡」・「中止」とされ診療が終了した日、となります。
「その他」の記録、とは、検査記録やエックス線画像等になります。

■自由診療の診療録
保険診療と同様に5年間保存、その他の記録は2年間保存することとなっています。
(医療法第21条第1項第9号,医療法施行規則第20条第10号)。
なお、医療事故による時効は,20年であることにも注意が必要です。

【電子カルテについて】
基本的には電子カルテでもルールは同じですが、電子媒体の保存に関して、「診療情報システムの安全管理に関するガイドライン(第5版)」を遵守したものであることが大事になってきます。

■カルテの三原則
① 真正性:修正履歴の履歴追跡可能、記録者が明確
② 見読性:データのモニタ表示、文書出力の機能
③ 保存性:データ保存の堅牢性、二重化

「いつ」「誰が」「どのように」記録したをチェックできます。
従って、職員ごとにIDマスタの管理が必要ですし、職種ごとに出来る作業範囲が決められている必要もあります。
これは医師以外が、診療行為を行うことを防御することが必要です。


記録の権限、閲覧の権限、職種によっては閲覧できないということも必要です。
医師事務作業補助者が記録をする場合は医師の承認が重要になってきます。


カルテは、様々に記載ルールが決められています。
カルテは公的な文書であるということを認識していただきたいです。

参考資料

■厚労省: 保険診療の理解のために(令和2年度版)

■関連法規:医師法、療養担当規則

■新規開業医のための保険診療の要点(総論)https://www.tokyo.med.or.jp/doctor/practicing_docs/general/04

■医療情報システムの安全管理に関するガイドライン 第5.1版(令和3)https://www.mhlw.go.jp/stf/shingi/0000516275.html

■医師法 https://www.mhlw.go.jp/web/t_doc?dataId=80001000 

■保険医療機関及び保険医療養担当規則 https://www.mhlw.go.jp/web/t_doc?dataId=84035000

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